介護保険に関する各種申請書

ページ番号1001161　更新日 2025年3月13日

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手続きに必要な申請書などの書類がダウンロードできます。

記入方法や手続き方法についてご不明な点は、ふくし課までお問い合わせください。

※役場での介護保険の手続きの際にはマイナンバーの記入が必要になります。

介護保険　資格関係・保険料関係

再交付申請書（Word 37.0KB）
申請書提出後、住所地（送付先変更届を届出済みの方は送付先）へ証を郵送します。
役場またはサービスセンターでの受け取りを希望するする方で、本人又は同一世帯の家族以外の場合は、委任状（任意様式）及び来庁者の身分確認が必要です。
住所地特例　適用・変更・終了届（Word 17.6KB）
住所地特例施設入所・退所　連絡票（Word 18.4KB）
グループホーム入所・退所　連絡票（Word 34.0KB）
保険料　還付届出書（PDF 155.2KB）
送付先変更届（「全庁用　送付先変更届」をご利用ください）
納付証明書（年末調整・確定申告用）
障害者控除（年末調整・確定申告用）
介護保険の適用除外制度関係届出

介護保険　認定関係

【介護保険】認定申請書（Word 70.0KB）
新規で介護保険の認定申請を行う方は、下記の確認票も必ず記入してください。
【介護保険】認定申請確認票（新規申請の方のみ）（PDF 77.7KB）
※第三者行為による介護保険の申請は、届出が必要です。
（記載例）介護保険認定申請書（PDF 112.6KB）
要介護・要支援認定申請取り下げ届出書（Word 18.5KB）
資料提供申出書（Word 42.0KB）
※郵送申請は返信用封筒の同封が必要（切手添付）

介護保険　給付関係

負担限度額認定証

負担限度額認定申請書（Excel 22.4KB）
負担限度額認定申請書（同意書）（PDF 21.2KB）
負担限度額認定申請には、必ず同意書が必要です。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

この届出書は、要介護認定の申請時に、または居宅介護（介護予防）サービス計画などの作成を依頼する事業所が決まり次第、サービス利用開始前までに速やかに南知多町へ提出してください。ただし、認定日から30日を超える遡りは、特別の事情が無い限り認められません。（詳しくはこちら）　※申請者（被保険者氏名）及び情報提供同意欄は、被保険者の署名または記名押印が必要です。
居宅介護（介護予防）サービス計画などの作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず南知多町に届け出てください。届出のない場合、サービスに係る費用を、全額自己負担していただくことがあります。（償還払い）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word 23.5KB）
サービス利用開始日前までに届け出が必要です。（利用開始日の遡りは原則認められません。）やむを得ない事情により同月中に遡りが必要な場合は、欄外に理由を記載してください。
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（Word 24.7KB）
要支援（見込）と要介護（見込）では届出様式が異なります。更新（介護）申請などで、介護度が変更になった場合、再度提出が必要になります。
居宅サービス計画作成依頼届出遅延申出書（Excel 53.5KB）
サービス開始日を月をまたいで遡る場合は、この申出書を必ず添付してください。
※届出日がサービス開始日の翌々月以降となる場合または、事業所としての遅延が複数回発生した場合は、原則、月の初日の遡りまでしか認められません。
居宅計画取り下げ書（Word 22.1KB）

軽度者に係る福祉用具貸与

住宅改修・福祉用具購入

居宅介護(支援)住宅改修・特定福祉用具購入費申請様式

ショートステイ理由書

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出について

問い合わせ・カンファレンス（サービス担当者会議）開催依頼シート

問い合わせシート・カンファレンス（サービス担当者会議）開催依頼シート（Excel 83.5KB）
事業所がサービスの問い合わせを行う場合などに使用します。
※本人または、家族の同意が必要です。

その他

委任状（PDF 54.5KB）

事業所指定関係

事業者等における事故発生時の報告

事故等発生時の報告について

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このページに関するお問い合わせ

ふくし課
〒470-3495　愛知県知多郡南知多町大字豊浜字貝ケ坪18番地
電話：0569-65-0711　ファクス：0569-65-0694
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