地域密着型サービス事業所・居宅サービス事業所

事業所指定（更新）申請について

地域密着型サービス（介護予防）及び居宅サービス事業所の指定（更新）の様式は以下のとおりです。
指定（更新）申請書類は、指定予定日の2カ月前までには提出してください。チェックリストの提出も必要です。

※指定（更新）申請には、加算の取得状況を確認するため、「体制等状況一覧表」も提出してください。各種加算の届出については、下記のページをご確認ください。

届出・申請等書類

下記のファイルをダウンロードし、必要な届出書をご提出ください。※Excelのシートが分かれています。

• 地域密着型サービス事業所「厚生労働大臣が定める様式」 （Excel 347.1KB）

• 別紙様式第二号（一）　指定申請書
• 別紙様式第二号（二）　指定更新申請書
• 別紙様式第二号（三）　廃止・休止届出書
• 別紙様式第二号（四）　変更届出書
• 別紙様式第二号（五）　再開届出書
• 別紙様式第二号（六）　指定辞退届出書
• 別紙様式第二号（七）　指定介護予防支援委託（変更）の届出書
• 付表第二号（一）　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（二）　夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（三）　地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（四）　（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）
• 付表第二号（五）　（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型）
• 付表第二号（六）　（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（七）　（介護予防） 認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（八）　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（九）　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（十）　複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（十一）　指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（十二）　指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項

標準添付書類一覧

• （参考) 地域密着型サービス事業所 標準添付書類 （Excel 15.0KB）
• （参考）変更届への標準添付書類（地密・ケアマネ） （Excel 24.3KB）
• （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 （Excel 15.8KB）

指定に係る記載事項　添付書類・チェックリスト

• 01_チェックリスト_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （Excel 23.3KB）
• 02_チェックリスト_夜間対応型訪問介護事業所 （Excel 23.4KB）
• 03_チェックリスト_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 （Excel 21.8KB）
• 04_チェックリスト_（介護予防）認知症対応型通所介護事業所 （Excel 24.8KB）
• 05_チェックリスト_（介護予防）認知症対応型通所介護事業所 （Excel 24.6KB）
• 06_チェックリスト_（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所 （Excel 29.3KB）
• 07_チェックリスト_（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所 （Excel 29.3KB）
• 08_チェックリスト_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （Excel 26.9KB）
• 09_チェックリスト_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 31.9KB）
• 10_チェックリスト_複合型サービス事業所 （Excel 28.8KB）
• 11_チェックリスト_指定居宅介護支援事業所 （Excel 27.4KB）
• 12_チェックリスト_指定介護予防支援事業所 （Excel 26.4KB）

標準様式

• 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel 177.3KB）
• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel 303.9KB）
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.2KB）
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel 217.5KB）
• 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 196.9KB）
• 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 320.1KB）
• 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 189.6KB）
• 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 219.7KB）
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （Excel 305.9KB）
• 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 （Excel 290.8KB）
• 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 （Excel 102.3KB）
• 標準様式1_12_勤務表_汎用 （Excel 135.0KB）
• 標準様式2_管理者経歴書 （Excel 16.8KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel 12.1KB）
• 標準様式4_設備等一覧表 （Excel 13.1KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel 25.0KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.9KB）

各種加算の届出

• 加算等の届出

提出方法

次のいずれかの方法で提出してください。

1. 電子申請届出システム
2. 持参
3. 郵送
4. メール