地域密着型サービス事業所・居宅サービス事業所

事業所指定（更新）申請について

地域密着型サービス（介護予防）及び居宅サービス事業所の指定（更新）の様式は以下のとおりです。
指定（更新）申請書類は、指定予定日の2カ月前までには提出してください。添付資料は「付表及び添付書類一覧等」をご確認ください。

※指定（更新）申請には、加算の取得状況を確認するため、「体制等状況一覧表」も提出してください。各種加算の届出については、下記のページをご覧ください。

届出・申請等書類

• 第1号様式　指定（更新）申請書 （Excel 28.5KB）
• 第2号様式　変更届出書 （Excel 24.1KB）
• 第2号の2様式　再開届出書 （Excel 21.4KB）
• 第3号様式　廃止・休止届出書 （Excel 24.2KB）
• 第4号様式　指定辞退届出書 （Excel 22.7KB）
• 第5号様式　指定更新申請書 （Excel 29.5KB）

付表及び添付書類一覧等

• （参考) 地域密着型サービス事業所 標準添付書類 （Excel 15.0KB）
• （参考）変更届への標準添付書類（地密・ケアマネ） （Excel 24.3KB）
• （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 （Excel 15.8KB）
• 付表1　夜間対応型訪問介護事業所 （Excel 44.6KB）
• 付表2－1　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 （Excel 58.5KB）
• 付表2－2　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 （Excel 63.3KB）
• 付表3　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 （Excel 62.2KB）
• 付表4　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 （Excel 45.0KB）
• 付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （Excel 48.1KB）
• 付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 53.5KB）
• 付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （Excel 36.8KB）
• 付表8　複合型サービス事業所 （Excel 62.5KB）
• 付表9　地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 （Excel 53.0KB）
• 付表10　指定居宅介護支援事業所 （Excel 36.8KB）
• 付表11　指定介護予防支援事業所 （Excel 35.8KB）

参考様式

• 2-3_参考1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel 177.5KB）
• 2-3_参考1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel 304.8KB）
• 2-3_参考1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.2KB）
• 2-3_参考1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel 217.6KB）
• 2-3_参考1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 197.1KB）
• 2-3_参考1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 320.6KB）
• 2-3_参考1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 190.0KB）
• 2-3_参考1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 219.4KB）
• 2-3_参考1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （Excel 305.2KB）
• 2-3_参考1_10_勤務表_療養通所介護 （Excel 290.9KB）
• 2-3_参考1_11_勤務表_居宅介護支援 （Excel 102.6KB）
• 2-3_参考1_12_勤務表_汎用 （Excel 136.9KB）
• 2-3_参考2_管理者経歴書 （Excel 16.5KB）
• 2-3_参考3_平面図 （Excel 11.9KB）
• 2-3_参考4_設備等一覧表 （Excel 12.9KB）
• 2-3_参考5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.0KB）
• 2-3_参考6_誓約書 （Excel 21.2KB）
• 2-3_参考7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.7KB）

提出方法

次のいずれかの方法で提出してください。

1. 電子申請届出システム
2. 持参
3. 郵送
4. メール